Author: Famiglia
Company: Dentici

Modulo d’iscrizione 
(i campi contrassegnati da un asterisco sono obbligatori) 
  Carta n° __ __ __ __ __ 
 
 Dati Personali 
Nome* ……………………………………………………………… 
Cognome* ….….………………………………………………… 
Via* …………………………………….……………………..…….  
N°* ……..… Prov.* .………. CAP* ………………………. 
Città* ………………………………………………..………………  
Telefono fisso …………………………………………………… 
Cellulare …………………………..……………………………... 
e-mail ……………..……………………………………………….. 
Data di nascita …… / …… / ………………………………. 
  
Quota annuale associativa 
10,00   euro (per il/la singolo/a associato/a) 
Modalità di pagamento 
 Contanti 
  Bollettino postale 
  Autorizzo (art. 23-24-26 T.U.) al trattamento dei dati personali, da svolgersi in conformità a quanto indicato nella suddetta  informativa e nel rispetto delle  disposizioni del decreto legislativo 196/2003. 
  
 Data …… / …… / ……  Firma ….………………………….